国家执业（助理）医师实践技能考试点拨

      又到执业医师全国大考，有考生多年未获通过，很是同情。本站因多次受邀担任全国执业医师实践技能考试考官，针对考生常出现的问题，特点拨如下，或许对你有所帮助，仅供参考。

一、熟悉考试程序及考试要点

在引导员引导下，在进入考场前，核对考生身份，交实践技能考分登记手册后进入以下程序：

第一站：-------内容：病史采集与病例分析
方式：笔试
步骤：抽考试题号→进入考场（1-数人）→领考题、考试22分钟（部分考区可延长）→交卷→侯考大厅等待考官判分

第二站：------内容：操作、医风、体检
方式：边操作边口答
步骤：抽考试题题号→进入考场（1-数人）22分钟→大项目→小项目→医德医风→考官判分

第三站：--------内容：体检、X线片、心电图
方式：电脑
步骤：抽考试题题号→进入考场→电脑考试22分钟

考试结束-------三天后通知单位考试是否通过
一个月后发实践技能考试合格证

第一站考试：

（一）病史采集

　　病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。

　　1． 问病史：包括以下5部分

　　◎病因、诱因
◎主要症状的特点
◎伴随症状
◎全身状态，即发病后一般状态
◎诊疗经过

　　2． 即往史
◎相关病史
◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

　　3． 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

　　4． 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，
总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手
今年的考试增加了几个症状：
皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障 血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病
便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等
肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块
其它不再细述

（二）病历分析

病历分析例题

　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。

　　1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之， 诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后 出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出 血性休克症状，要加以注意。

　　2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

　　3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 医.学全.在.线 www.med126.com

　　4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下：

　　胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）
心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线

　　5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

第二站考试：

（一） 体格检查：

现谈一下各项检查中应注意的一些问题
呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态
脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟
血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开

浅表淋巴结：

1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区 等等
2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等
3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点

如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；
腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么?
颈部淋巴结肿大破溃见于什么?

皮肤检查--------今年新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够了

甲状腺/气管：

1）注意前后手法的区别
2）检测侧页时要注意固定
3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？

气管移位的原因（回答要注意：
1患侧移位见于胸膜疾病，
2对侧移位见于血、气、液胸）

血管检查：

注意几个音，
几个脉及各自出现的原因及特点；
检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。

胸部：

视诊：重点看呼吸频率及节律

触诊：增加了乳房触诊，要注意
1）顺序
2）乳房的固定
3）胸大肌检查和乳头检查

胸部触诊要注意：
1）用指侧缘
2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下
3）要注意胸廓的扩张度。
要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么？

叩诊：

1）一定要注意叩诊手法
2）注意不同体位手法不同
3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界
4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么：

听诊：要注意
1）耳机声音不要放太大，会听不清
2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

心脏：

视诊：
注意心前区有无隆起及凹陷
心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。

叩诊：

叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题 ：-）
1） 确定锁骨中线
2） 顺序要清楚
3） 特殊心形的意义要了解

听诊：

1）听诊区的位置和顺序
2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点
3）舒张期/收缩期杂音的意义
4） 奔马律的意义

腹部检查：

视诊：
1） 注意胃肠型和蠕动波的区别
2） 看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）
3） 腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同

触诊：重点在肝脾触诊

1） 手法 医 学 全在线 www.med126.com
2） 要与患者配合好，嘱其呼吸
3） 了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：○1肝大○2肝位置下移）
听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？

神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点

肛门直肠：

先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。

（二）操 作

1) 消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。

2) 戴手套：一定要掌握

3) 电除颤：1电极位置2用湿盐水纱布包电极3注意安全，旁人不要接触

4) 简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期

5) 心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）

6) 换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）

7) 手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法

8) 手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区

9) 吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4-5L）

10) 吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒

11) 胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内

12) 导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀

胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管

二、点拨

 1、笔试答题不是写病史

    有的考生阅读病例后，未看清要求立即按写病史的步骤如主诉、现病史、既往史等答题，结果得分极低。问病史是“问”，也就是把你想要问病人的问题写出来就ok了。比如：怎么不好？那个部位不舒服？多长时间了？在其它医院看过吗？服过药吗？等等。

2、诊断疾病不要过于简单

      有的病例隐含多种疾病，如果没有把握，要先写出大范围病名，如消化系统疾病，再依据病例按你判断的准确度先后排列写出来。一般都有分。若是胃溃疡，你写了胃炎则没有分，若有消化系统疾病几个字，则可能有分。

3、体检、操作不要慌，边动手边动口

      动手前，先镇定自己。操作要按顺序，一边操作一边解释，可以弥补操作的不足。

4、电脑操作要果断

      因时间有限，要凭第一印象果断点击。如遇多题不能判断，则可点击相同选项，或可得分。

5、2008新动向

a、注意爱伤意识。要从关心病人的角度进行体检操作，如设想冬天体检，要注意相关事项。b、注意自身素质。如着装、打扮一定要和医师相配，

6、没看书的最好不要考

      常听考生说没时间看书，考试屡屡不通过。要知道职业医师考试不是一、二年级小学生考试，人人都一百分，是有点难度的！靠碰运气恐怕是不行的。如果没有充分准备，就轻率上阵，结果只能是失败。考试没有捷径，勤学苦练才是根本。

祝你成功！